認識脊髓小腦萎縮症 吳炳榮醫生 小腦雖然體積較小,但它的功能卻不可以小覷;小腦的位置大概在頸上後枕的地方,四周被頭骨和腦硬膜緊緊的包裹着。小腦跟腦幹有着密切的關係,是人體中樞神經系統中很重要的構造,負責身體的平衡和一些精緻的運動功能(fine motor function),包括了動作協調,肌肉張力以及姿勢和步伐的控制。 小腦的病變可以由多種病症引起,常見的包括:
小腦若有病變,通常會發生運動與平衡失調。患者無法很平順的完成一個動作。動作的精確度變差,走路時肢體會搖搖晃晃,容易跌倒,兩腳通常要張得開開的,因其走路的特別姿勢,臺灣的病友便稱一些遺傳性小腦萎縮症病人為企鵝家族。最近一套日本劇集<一公升眼淚>便是描述一名日本女學生池內亞也患上脊髓小腦萎縮症的感人故事,疾病雖然使她的身體機能漸漸衰退,失去寫字和說話的溝通能力;堅強的亞也並沒有放棄生命,並得到家人的愛護和支持,每天都努力學習如何面對病魔,過著有意義的生活。 脊髓小腦萎縮症患者除動作笨拙、步履蹣跚外,在語言方面,易有口吃不清與吞咽困難,其他還有抽搐,肢體不自主顫抖等與柏金遜病相類似的症狀。由於姿勢控制失調,身體常有傾斜的現象;眼球活動也受到影響,出現振動搖曳的情況。但患者的心智能力通常沒有異常,思想跟普通人一般,只是身體漸失控制。 近年來,由於遺傳工程科學技術的突飛猛進,發現不少遺傳性的小腦萎縮疾病,即脊髓小腦萎縮症(spinocerebellar ataxia, SCA)。脊髓小腦萎縮症很多是由同染色體中三核苷酸重複的擴展(trinucleotide repeats expansion)所引起的漸進性神經退化性疾病,例如在第14對染色體SCA3基因中這一段CAG重覆的數目為12-40,而患者其數目會增加到56-86。CAG所對應的胺基酸是麩胺酸(glutamine),所以其製造出來的蛋白質便帶著一條較長的麩胺酸尾巴,這條長尾巴會造成蛋白質異常的功能及代謝,進而造成細胞的死亡。越長的CAG重複會導致越早發病、病情轉壞得越快、死亡亦越早。 它們的遺傳模式可依據遺傳的形式和基因所在的染色體區分。可屬於常染色體顯性遺傳(autosomal dominant)、常染色體隱性遺傳(autosomal recessive)、或X連鎖遺傳(X-linked)。若屬顯性遺傳,雙親其中一位患有此症,其子女皆有50%的機率罹患同一疾病;但由於臨床表現上十分多樣化,雖是同一家族,其發病年齡和病徵也不盡相同,而他們可能呈現不同症狀之組合。 由三核苷酸重複的擴展而引起的脊髓小腦萎縮症,需要擴展段重複的數目超過某一臨界點(threshold)才會有病發的出現,並常有持續加劇(anticipation) 的現象;即是說當此病傳到下一代時,擴展段重複的數目會有所增加,所以下一代患者的病發年齡會減低,但病情也變化成更加嚴重。倘若此病是由父親傳給兒女的,持續加劇的情況會更加明顯。 在華人社群中,引起脊髓小腦萎縮症的,以SCA3的案例最多。在一個包括內地十二個省的研究普查中,來自85個家庭的167名病者之中,病者的平均病發年齡為34崴,而一半的病者是患有SCA3。(Arch Neurol 2002;57:540-44.)另一項在香港進行的調查,亦發現SCA3是本地最常見的脊髓小腦萎縮症。(Hong Kong Med J 2004;10:255-9.) 確診方法之一,是利用腦部掃描,可以見到病變進行中的小腦萎縮,如電腦掃描(CAT scan)或核磁共振掃描(MRI)。雖然每一型SCA皆有其特色,不過要靠臨床症狀去分類是有其困難的,正確的分類還是要靠基因的診斷。最精確的診斷法,就是DNA分析,可以分辨本症的不同類型。部分脊髓小腦萎縮症的遺傳基因DNA經已被分析,因此患者家庭的其他成員,可以透過基因檢查,確定他們發病的危險。而產前遺傳診斷的服務,對患者計劃生育十分重要。基因診斷前需先經由專業醫生進行遺傳諮詢,並於母親懷孕後,採檢胎兒絨毛(12-16周)或羊水(16周以上),分析SCA基因之CAG重複次數,進行胎兒之基因診斷。 脊髓小腦萎縮症(spinocerebellar ataxia)目前並沒有藥物可以治癒,只能紓緩不能逆轉的症狀,治療的重點在復康方面,使患者盡可能維持自我照顧的能力。但隨著小腦萎縮日漸變壞,病人很多時都會逐漸需輪椅代步,日常生活也要家人幫忙照料。隨著醫學的進步和對脊髓性小腦萎縮症的病理和發病過程的暸解,希望可以找出治療此病的辦法。 脊髓小腦萎縮症的致病基因
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